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姓 名：

性別：□男 □女

照片粘貼處
(兩寸）

出生日期：   年  月  日

身份證號(hào)：

職 務(wù)：

職稱：

所屬集團(tuán)：

部門(mén)：

工作單位：

通訊地址：

郵政編碼：

傳 真（很重要)：

聯(lián)系電話 < 很重要)：

電子信箱：

原證書(shū)編號(hào)：

持證情況

檢測(cè)方法

ET

MT

PT

RT

UT

LT

VT

最同級(jí)別

取證時(shí)間

檢測(cè)方法

AE

CT

H/S

IR

AT

DRI

其它

最局級(jí)別

取證時(shí)間

更新認(rèn)證

檢測(cè)方法

ET

MT

PT

RT

UT

LT

VT

級(jí)    別

檢測(cè)方法

AE

CT

H/S

IR

AT

DRI

其它

級(jí)    別

視力狀況

近距離視力

辨色能力

有效期內(nèi)工作及單位變更情況說(shuō)明：

有效期內(nèi)工作情況說(shuō)明：

1.有無(wú)責(zé)任事故和技術(shù)失誤： □有 □無(wú)

2.工作是否存在明顯中斷：     □是 □否

注：“明顯中斷”是指在一段時(shí)間內(nèi)工作的中斷或變動(dòng)，而在此中斷期間，持證人不從事與其取證的方法、 級(jí)別相一致的實(shí)踐工作，并且總的中斷時(shí)間超過(guò)1年。

單位意見(jiàn)：

    申請(qǐng)人為我單位正式聘用人員。上述情況屬實(shí)，同意申請(qǐng)報(bào)考；

(簽名/蓋章）

年  月  日

參加更新培訓(xùn)記錄：

考核初審意見(jiàn)：

(簽名/蓋章）

年  月  日

認(rèn)證機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)：

(簽名/蓋章）

年  月  日